文書・診断書等のお申し込みについて

文書・診断書等の作成依頼につきましては、以下のいずれかの方法で、お申し込みくださるようお願いいたします。

病院窓口で申請する場合

1. ①申込書兼同意書を記入後、窓口で申込。
2. ②文書完成次第、郵送または窓口でお渡し。

1. ※郵送希望の場合は申込日に文書代＋切手代を窓口でお支払い頂きます。
2. ※窓口での受け取り希望の方は、文書のお渡し日に文書代をお支払い頂きます。

郵送による申請の場合

1. ①下記書類をご準備いただき、当院文書係宛にご郵送ください。

• 申込書兼同意書→様式はこちら
• 指定の用紙（生命保険会社等の指定診断書様式がある場合）
• 申請者の本人確認書類の写し（運転免許証、マイナンバーカード（顔写真のある面））
• 申請者が患者本人でない場合、その関係がわかる書類（戸籍謄本等、写しで可）
• 返信用のレターパックライト※文書のお届け先住所は必ずご記載ください。

1. ②申込内容を確認し、請求書をお送り致しますので、期日までにお支払いください。
   (窓口で直接お支払い頂くことも可能です。)
2. ③入金確認後に、返信用のレターパックライトで文書をお送りします。

注意事項

• 文書及び郵送の料金については申込書兼同意書の2ページ目をご確認ください。内容により金額が変更になる場合はこちらからご連絡致します。
• お申し込み頂いてから出来上がるまでに2～3週間程度かかります。
• 繁忙期（6～10月）は、通常より時間を要しますので、早めにお申し込みください。
• お申し込み後のキャンセルは出来ません。
• 窓口に受け取りに来られる場合は、書類が出来ているか電話で確認の上、お越しください。
• 時間帯により受付窓口が混み合い、お待ち頂く場合がございますので、何卒ご容赦ください。
• ご希望の書類や過去の受診状況等により、受診が必要な場合がございます。
  その場合は確認の電話をさせていただく場合がございますが、ご了承ください。